Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A depresszió egy gyakorló orvos aspektusából

 

Depresszió, szorongás és szerotonin

Bánki M. Csaba dr.

Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Önkormányzat Elme- és Ideggyógyintézet, I. Pszichiátria, Nagykálló

A szerotonin az agy egyik “sokfunkciós" neurotranszmittere, amely számos különbözô élettani, endokrin és viselkedési folyamatot szabályoz. Depressziókban és szorongásos zavarokban nagyszámú közvetlen és közvetett biokémiai vizsgálat igazolja több más transzmitter-rendellenesség mellett - az agyi szerotonin-anyagcsere jól mérhetô eltéréseit, amelyeknek célzott és specifikus gyógyszeres korrekciója ma e betegségek egyik leghatékonyabb kezelési módja.

Az orvostudomány történetében korántsem ritkaság, hogy egy-egy véletlenül felfedezett gyógyszer vagy gyógyszercsoport hatásmechanizmusát vizsgálva sikerült feltárni a betegséget elôidézô élettani, biokémiai rendellenességeket. A morfin hatását elemezve jutottunk el például a fájdalom keletkezésének jobb megértéséhez, az aszpirin gyógyszertanából pedig fény derült a prosztaglandinok (valamint egyes citokinek) láz- és gyulladáskeltô szerepére.

A depressziók kezelésében idestova negyven éve látványosan eredményes gyógyszerek, az antidepresszívumok döntô többsége az agyi neurotranszmitterek: a noradrenalin, a dopamin, illetve a szerotonin anyagcseréjét módosítja. Az ötvenes-hatvanas évek klasszikus “triciklusos" vegyületei (például a mindmáig használatos imipramin, amitriptylin, vagy dibenzepin) éppúgy, mint a korábbi monoaminoxidáz-gátlók (például az itthon már nem forgalmazott Nuredal) eltérô hatásmechanizmussal ugyan, de egyaránt megnövelik a centrális monoaminerg szinapszisokban felszabaduló transzmitter-mennyiséget és megnyújtják azok hatását. Bár mai ismereteink szerint nem közvetlenül maga a transzmitter-szaporulat, hanem sokkal inkább az ennek következtében létrejövô receptor-módosulások sorozata vezet el fokozatosan, hetek alatt a depressziós tünetek megszűnéséhez (sôt a gyógyszerszedés folytatása a visszaesést is képes megelôzni), mégis már a hatvanas években magától adódott a feltevés, hogy a depressziós tüneteket legalábbis részben az agyi monoaminerg neurotranszmisszió rendellenességei idézhetik elô.

Számos tisztázatlanság és ellentmondás ellenére úgy tűnik, hogy ilyen rendellenességek valóban kimutathatók a depressziós betegek idegrendszerében, méghozzá különféle formákban és a transzmitter-anyagcsere több szintjén is. Elsôsorban a noradrenalin és a szerotonin (1. táblázat) zavarai látszanak klinikailag fontosnak és az ezeket korrigáló gyógyszerek a depresszió leghatékonyabb ellenszerei. A szerotonin különös jelentôségét az adja, hogy a nyolcvanas évek óta világszerte elterjedt szelektív szerotonerg antidepresszívumok (nálunk: citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin), amelyek tehát egyetlen más agyi transzmitterre sem hatnak észrevehe-tôen és éppen ezért nagyon kevés a mellékhatásuk, ugyanolyan hatékonyan képesek megszüntetni a depresszió tüneteit, mint a régi, nem-szelektív (ezért több mellékhatással rendelkezô és nem is mindig veszélytelen) készítmények.

Nemsokára az is kiderült, hogy ugyanezek a gyógyszerek a szorongás bizonyos formáit sokkal jobban szüntetik, mint a hagyományos szorongásoldók (vagyis a benzodiazepinek). Már a hatvanas években ismert volt például, hogy a pánikbetegség jobban reagál antidepresszívumra, mint például diazepamra, de ugyanezt észlelték bizonyos fóbiás zavarok esetében is. A régebben szinte teljesen kezelhetetlennek, befolyásolhatatlannak tartott kényszerbetegség pedig kizárólag egyetlenegy régebbi antidepresszívumra reagált: arra a clomipraminra, amely bár nem egészen szelektíven, de döntô mértékben szintén az agyi szerotoninra hat. Mindezekben a kórképekben - és még néhány továbbiban - ma úgyszintén a szelektív szerotonerg szerek a gyógyszeres terápia elsôként választandó eszközei, nem utolsósorban igen kedvezô mellékhatás profiljuk miatt is.

Az agyélettani és biokémiai kutatások eredményei

Agyélettani kutatások feltárták, hogy az agyi szerotonerg rendszer nem egységes, hanem - nagyon leegyszerűsítve - legalább két funkcionális alrendszerbôl áll.

  • Közülük az egyik, a mediális raphe-rendszer a külsô változásokhoz (elsôsorban a kedvezôtlen irányú változásokhoz, a veszteségekhez!) való alkalmazkodást, a toleranciát szolgálja; ennek károsodása felfokozza a stresszhatásokat, megnehezíti azok elviselését (ill. a velük való megküzdést), ami a depressziós állapot jellegzetes sajátossága
  • A dorzális raphe-rendszer viszont inkább egy “veszély-figyelô" berendezés: szokatlan és váratlan, tehát potenciálisan veszélyes külsô ingerek hatására leállítja, megbénítja az aktív cselekvést (és ennek szubjektív velejárója a szorongás érzése). Ha ebben a rendszerben támad zavar, akkor már enyhe, hétköznapi és ártalmatlan ingerek is “vészreakciót" válthatnak ki - és pontosan ez jellemzô a pánikbetegségre, a kényszeres zavarra, vagy több más szorongásos rendellenességre. Természetesen a szerotonin-funkciózavar természete a különbözô kóros állapotokban más és más, amint ezt a legutóbbi években már az élô emberi agy közvetlen vizsgálatával, a biokémiai folyamatok láthatóvá és mérhetôvé tételével (PET, SPECT, mágneses spektroszkópia, stb. révén) sikerült igazolni.

A depresszió és a szorongás kapcsolata régóta ismert: a depressziós betegek 60-80%-a klinikailag jelentôs mértékben szorong, a pánikbetegek harmada, a kényszerbetegek kétharmada pedig idôszakosan súlyos depresszióktól szenved. Ma úgy tűnik, hogy a kettô között legalábbis részben az agyi szerotonin-funkciózavar jelentheti a kapcsolatot, ugyanis annak korrigálásával gyakran mindkét zavar egyszerre - de egymástól függetlenül - enyhül. Annak a magyarázatát, hogy depressziókban inkább elégtelen, szorongásos zavarokban viszont látszólag inkább túlzott szerotonin-működésre utaló jeleket észlelünk, a szerotonin-receptorok változatossága adja. A jól ismert noradrenerg a1, a2, b1, b2, stb. receptorokhoz hasonlóan az agyi szerotonin-receptorok is sokfélék (ma már húsznál is többet ismerünk és számuk várhatóan tovább növekszik), és olykor egymással ellentétes szerepük is lehet: a szerotonin1a-receptorok például gátolják, a szerotonin2-receptorok viszont éppenséggel fokozzák a szorongást.

A biokémiai pszichiátriai kutatás egyik “legerôsebb" adata, legtöbb oldalról megerôsített megfigyelése az agyi szerotonin szerepe az impulzív, agresszív magatartásban és valószínűleg ezen át az öngyilkossághajlamban. Minden olyan fizikai, kémiai vagy pszichológiai behatás (pl. gyógyszer, méreg, sérülés, félelem, fájdalom!), ami az agyi szerotonin hatását gátolja, emberben és állatban egyaránt agresszió-fokozó hatású, míg a centrális szerotonin-hatást serkentô szerek vagy beavatkozások jelentôsen fékezik az agresszív megnyilvánulásokat. Ez a hatás célzott és egészen szelektív, nem valamiféle általános “megnyugtatás" következménye: egyes új - ma még csak kísérleti - “antiagresszívumok", más néven “szerenikumok", amelyek kizárólag az egyik szerotonin-receptortípusra (az 1B-re) hatnak, egyáltalán nem is rendelkeznek szedatív hatással. A hetvenes évek óta világszerte megfigyelték, hogy az erôszakos, fizikailag roncsoló (“violens") eszközökkel öngyilkosságot megkísérlô emberek központi idegrendszerében nagyon gyakoriak a szerotonin-funkciózavar jelei, de hasonló eltérés található erôszakos és impulzív bűnözôkben, gyilkosokban, gyújtogatókban is. Ôk képviselik tehát a szélsô eseteket, de minden jel szerint a “szerotoninhiányos" emberek általában hajlamosabbak a türelmetlen, meggondolatlan, hirtelen cselekvésekre, a felelôtlen kockázatvállalásra és az erôszakra, a “szerotonin-túlsúlyos" emberek viszont inkább aggodalmasabbak, gátlásosabbak, tépelôdôek és visszahúzódóbbak. A biokémia ebben az esetben (is) egybecseng a sok évtizedes pszichológiai, pszichiátriai tapasztalatokkal: a személyiség - amely maga is az agy élettani struktúrájában gyökerezik - meghatározó tényezôje lehet a pszichés vulnerabilitásnak. Ami ennél is fontosabb, a korszerű gyógyszerekkel ma már védekezni lehet az ilyenfajta sérülékenység következményei ellen. Már nem törvényszerű, hogy a “tüneti gyógyulás" után a depressziós, ill. a szorongásos beteg egy idô múlva visszaessen, mert megfelelô fenntartó kezeléssel maga a (szerotonerg?) sérülékenység is féken tartható.

Az agyi szerotonin-funkciózavart nem kizárólag komplikált és drága berendezésekkel, hanem sokszor egyszerűbb mérésekkel, például biokémiai próbákkal is valószínűsíteni lehet. A pánikbetegek jellemzô félelmi rohamát például - sok egyéb eljárás mellett - szerotonin-serkentô vegyületekkel, így bizonyos gyógyszerekkel is ki lehet váltani, de ugyanilyen módon fokozható a kényszerbetegek kínzó tépelôdése, aggodalmas önellenôrzése is. Szerotonin-serkentô szerek az egészséges emberben számos hormon (prolaktin, kortizol, stb.) elválasztását fokozzák, ami egy-két ismételt vérvétellel jól mérhetô; depressziós betegek ilyen hormonválaszai sokszor feltűnôen csökkentek. Ami talán a legfontosabb, a legtöbb ilyen eltérés a szorongásos vagy a depressziós tünetek enyhülésével, gyógyszeres kezelés során maga is megszűnik, “normalizálódik"; a kettô tehát szorosan együtt jár.

Megbeszélés

Ma még nem tudjuk, hogy az agyi szerotonin-rendellenességek milyen mértékben “okai", vagy csupán “közvetítô láncszemei" a szorongásos és a depressziós zavaroknak. Kicsit hasonló a helyzet, mint a magas vérnyomás, a reuma vagy a cukorbetegség esetében: egyre több élettani, biokémiai eltérést ismerünk fel a tünetek hátterében, de még nem ismerjük ezek “végsô" kiváltó okait és a patogenezis egész láncolatát.

Ugyanakkor rendelkezünk hatékony gyógyszerekkel és ezek hatásmechanizmusát meglehetôsen jól értjük. A szelektív szerotonerg antidepresszívumok meggyôzô klinikai hatása a depressziók valamennyi formájában és a szorongásos zavarok egyes jellegzetes típusaiban (mint amilyen a pánik vagy a kényszerbetegség) nagyon valószínűvé teszi, hogy e két tünetcsoport kialakulása szorosan összefügg az agyi szerotonin-rendszerek működési zavaraival.

Irodalom: 1. Arató M. (szerk.): Depresszió '88. Animula Könyvek, Budapest,1988. - 2. Arató M. (szerk.): Depresszió. A Pszichiátria Haladása. Cserépfalvi Kiadó, Budapest,1994. - 3. Bánki M. Cs. (szerk.): Pánik és Fóbiák. A Pszichiátria Haladása, Cserépfalvi Kiadó, Budapest, 1995. - 4. Németh A. (szerk.): Kényszerbetegség. A Pszichiátria Haladása, Cserépfalvi Kiadó, Budapest, 1994.

Háziorvos Továbbképzô Szemle 1: 69-70 (1996)

 

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Nincs új bejegyzés.