Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A depresszió a pszichiáter szemszögéből

Az orbáncfű hatása a depresszióra

BERLIN, NÉMETORSZÁG. Németországban a leggyakrabban felírt antidepresszáns az orbáncfű (hypericum-kivonat), és egyre nagyobb népszerűségre tesz szert Észak-Amerikában is. Német kutatók nemrégiben adták ki nagyszabású tanulmányuk eredményeit, amelyből kiderül, hogy a hypericum-kivonat hatásosan alkalmazható mérsékelt depresszió ellen. A kísérletben 66 illetve 197 mérsékelt depresszióval diagnosztizált férfi és nő vett részt. A résztvevőket véletlenszerűen osztották három csoportba, az első hypericum-kivonatot kapott (350 mg STEI 300-at naponta háromszor), a második placebót, a harmadik pedig a Tofranil nevű antidepresszánsból napi 100 mg-t, nyolc héten át. Depressziójuk fokát a Hamilton-féle depressziós skálán (és más módszerekkel is) mérték a tanulmány kezdetén, majd 1, 2, 6, és 6 hét elteltével. Az eredmények 6 illetve 8 hét után végzett értékelésénél kiderült, hogy a hypericum a depresszió csökkentése szempontjából jelentősen hatékonyabb, mint a placebo és ugyanolyan hatékony, mint az imipramin. Az imipramin-csoportban gyakoribbak voltak a mellékhatások (46 százalék), szemben a hypericum-csoport 22 és a placebócsoport 19 százalékával. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a tanulmányban alkalmazott hypericum-kivonat hatékony az enyhe-mérsékelt depressziós állapot javításában, de felhívják a figyelmet arra, hogy az eredményeiket nem feltétlenül lehet közvetlenül felhasználni más hypericum-kivonatok esetében is, mert az aktív komponens tekintetében nagy eltérések mutatkozhatnak. A kísérletben használt STEI 300 0,2-0,3 százalék hypericint valamint pseudohypericint és 2-3 százalék hyperforint tartalmaz. NB: A tanulmányt a Steiner Arzneimittel, a STEI 300 előállítója támogatta.

 

A depressziók diagnosztikája és terápiája

Rihmer Zoltán dr.

Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Budapest

A depresszió a világon mindenütt népbetegségnek számít, hiszen a felnôtt lakosság 10 százaléka rekurrens vagy krónikus depresszióban szenved. Túl a depresszió okozta szenvedésen, a betegség igen veszélyes lehet: gyakori az öngyilkosság, a másodlagos alkohol vagy gyógyszer abúzus, a produktivitás csökkenése, tartós betegállomány, az egészségügyi szolgálat felesleges terhelése és fokozott a szomatikus morbiditás és mortalitás is. A depressziók eredményes kezelése ezen szövôdmények jelentkezését is lényegesen lecsökkenti. A betegség kezelésének költségei ugyanakkor eltörpülnek a nem kezelt depressziós betegek okozta társadalmi károk mellett. A korszerű és biztonságos új antidepresszív gyógyszerek birtokában a depressziók döntô többsége ambulánsan is kezelhetô, és ebben egyre nagyobb szerep jut a családorvosoknak.

Az orvosi értelemben vett (tehát felismerhetô és hatékonyan gyógyítható) depresszió korunk egyik leggyakoribb betegsége. Nemzetközi és hazai adatok szerint a felnôtt lakosság közel 20 százaléka élete során legalább egy depressziós fázison átesik, és az ismétlôdôen zajló vagy krónikus depressziók prevalenciája is meghaladja a 10 százalékot. Ez Magyarországon 2 millió, ill. 1 millió embert jelent.

A depresszió nem azonos a rossz társadalmi közérzet által okozott többnyire jogos és motivált bosszúsággal. Ezt igazolja az a tapasztalat is, hogy az igen nehéz körülmények között élôk többsége nem depressziós, míg a depresszióban szenvedôk jelentôs hányada az átlagnál lényegesen jobb körülmények között él.

A depresszió többnyire genetikai-biológiai hajlam talaján jön létre. Család-, ill. ikervizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy a depressziók familiaritása nem a nevelési-, ill. szociális átörökítési mechanizmusok révén keletkezik. Magát a betegséget gyakran - az arra hajlamos egyéneknél - külsô, provokáló tényezôk, un. negatív élet-események manifesztálják. Az utóbbi két évtized vizsgálatai azt is igazolták, hogy a depressziós állapotok viszonylag jól körülhatárolható agyi biokémiai eltérésekkel járnak, és az ezekre elônyösen ható gyógyszerekkel (antidepresszívumokkal) sikeresen kezelhetôk.

Tünettan

A depresszió diagnózisához megkívánt tüneteket, ill. azok konstellációját az Amerikai Pszichiátriai Társaság hivatalos diagnosztikai kézikönyve alapján (DSM-IV.) az 1. táblázat foglalja össze.

A kezeletlen, vagy nem szakszerűen kezelt depresszió rendkívül veszélyes állapot: a befejezett öngyilkosságot elkövetôk több, mint 50 százaléka kezeletlen vagy elégtelenül kezelt depresszióban szenved, és a depressziós beteg adekvát terápia híján 30-35 százalékos valószínűséggel szuicidium miatt hal meg. Ugyanakkor számos vizsgálat adatai szerint a szakszerűen kezelt és gondozott depressziós betegeknél ez a rendkívül magas szuicid kockázat nagyságrendekkel csökken (0,5-2 százalék).

Kétségtelen, hogy a depresszió legtragikusabb következménye az öngyilkosság, emellett azonban számos egyéb komplikáció, ill. szövôdmény is jelentkezhet, mint pl. a másodlagos alkohol, ill. gyógyszer abúzus (dependencia), tartós betegállomány, rokkantnyugdíjazás, családi konfliktusok, sok és felesleges szakorvosi vizsgálat stb. Ezeket tünteti fel a 2. táblázat.

Súlyosabb depressziók esetén (ez viszonylag ritka) depressziós téveszmék is felléphetnek (bűnösségi, elszegényedéses, nihilisztikus, üldöztetéses doxazmák), ilyenkor a betegek - sajnos - gyakran schizophrenia vagy paranoid pszichózis tévdiagnózist kapnak, pedig a helyes kórisme a két betegség alapvetôén eltérô terápiája miatt rendkívül fontos.

Téves az a nézet, amely a depressziót csupán a hangulati élet indokolatlan és tartós negatív irányú eltolódásával azonosítja. Bár ez a tünet - kisebb-nagyobb intenzitással - gyakorlatilag mindig jelen van, igen gyakoriak az egyéb szimptómák, mint pl. a szorongás, kognitív zavarok, vegetatív, ill. szomatikus tünetek (inszomnia vagy hiperszomnia, étvágytalanság vagy fokozott étvágy, fogyás, obstipáció, amenorrea, szexuális aktivitás csökkenése), valamint a szervi okokkal nem magyarázható nagyfokú fáradékonyság, erôtlenség, fájdalmak és egyéb testi szenzációk (fejfájás, mellkasi nyomás, torok-szorítás, diffúz hasi panaszok, pareszteziák stb.).

Ha az említett szomatikus tünetek dominálnak és a hangulatzavar kevésbé nyilvánvaló, maszkírozott (larvált) depresszióról beszélünk, amelynek diagnosztikai jellemzôit a 3. táblázatban tüntettük fel.

Osztályozás

Bár különbözô depressziós betegek eseteiben a klinikai kép globálisan nagyon hasonló lehet, a depresszió mégsem egységes betegség.

  • Másodlagos (szekunder) depresszióról szólunk, ha a tünetcsoport súlyos szervi betegséghez társul, ill. annak következménye (pl. stroke-hoz, Parkinson-betegséghez, malignus kórképekhez, HIV infekcióhoz, cerebrális atrófiához, epilepsziához társuló depressziók). Az alapbetegség kezelésén kívül itt a szupportív pszichoterápia mellett antidepresszív farmakoterápia is indokolt.
  • Elsôdleges (primer, régi szóhasználattal endogén) depresszió esetén ilyen kimutatható elsôdleges, “oki" tényezôk nincsenek, bár gyakran szerepel a közeli anamnézisben provokatív tényezôként értékelhetô negatív élet-esemény. A primér depressziókon belül megkülönböztetünk unipoláris (csak depressziós és egészséges idôszakok váltakozása) és bipoláris lefolyást (utóbbi esetén a depressziós és tünetmentes periódusok mellett túlzottan aktív, felhangolt, kritikátlan, irritábilis, idônként agresszivitással és megalomán vagy üldöztetéses téveszmékkel járó un. hipomániás vagy mániás fázisok is jelentkeznek).

Mind az unipoláris, mind a bipoláris depresszió lehet súlyos (major) vagy relatíve enyhe (minor) depresszió (ha ez utóbbi legalább két éve tart, dysthymiáról beszélünk). A primér depresszió a lefolyás periodicitását illetôen is heterogén jelenség: az esetek egy kisebb hányadában a betegség évszakhoz kötötten ismétlôdik (téli, ill. nyári depresszió). A primér depressziók vázlatos osztályozása a 4. táblázatban látható.

A depresszióhoz - a betegség lefolyásának valamely stádiumában - egyéb pszichiátriai kórképek is társulnak. A már említett másodlagos alkohol és gyógyszer abúzuson kívül gyakori a pánikbetegséggel, szociális fóbiával, kényszerbetegséggel való un. komorbiditás, de szerencsére ezen kórképek kezelésében az antidepresszívumok szintén igen hatékonynak bizonyultak, így a prognózis ilyen esetekben nem feltétlenül rosz-szabb. Személyiségzavarral (különösen antiszociális borderline vagy hisztriónikus típusú formával) való komorbiditás esetén azonban (fôleg a csökkent kooperációs készség miatt) a kezelés hatékonyságának prognózisa már nem olyan jó. A depresszióhoz a véletlennél gyakrabban társulnak bizonyos testi betegségek is (hipertónia, kardiovaszkuláris kórképek, diabetes mellitus, infekciózus és tumoros megbetegedések). A kapcsolat ismerete azért is fontos, mert az ilyen szomatikus komorbiditást mutató depressziók esetén gyakran csak a testi betegséget ismerik fel és kezelik.

Biológia

Az utóbbi két évtizedben igen jelentôs haladás történt a primér depressziók biológiai hátterének tisztázása, ill. terápiás befolyásolhatóságának terén is. Ma már tudjuk, hogy a depressziós fázis mögött a központi idegrendszer megváltozott (általában csökkent) szerotonin és/vagy noradrenalin aktivitása áll, bár egyéb neurotranszmitterek és neuropeptidek szerepe is nagyon valószínű.

Az ismert és hatékony antidepresszívumok növelik a szerotonin, ill. noradrenalin mennyiségét a központi idegrendszer bizonyos struktúráiban, és így a kórkép alapját tevô biokémiai zavar korrigálása rövid latencia után (az antidepresszívumok két-három hét múlva hatnak) a klinikai tünetek javulásában, ill. megszűnésében mutatkozik meg.

Azon neurotranszmitterek (fôleg a szerotonin és noradrenalin), amelyek megzavart - többnyire csökkent - forgalma depressziókban igazolható, normális körülmények között is szerepet játszanak bizonyos perifériás hormonok (pl. kortizol anyagcsere, pajzsmirigyműködés stb.), ill. egyéb élettani funkciók szabályozásában. Ezért van az, hogy a depressziós fázis során finom, de egyértelműen kimutatható eltérések jelentkeznek a hipotalamusz-hipofizis-mellékvese, ill. a hipotalamusz-hipofizis-pajzsmirigy tengelyben is. A depressziós fázis gyógyulása után ezen neuroendokrin eltérések (pl. a kóros dexamethazon szupressziós teszt, ill. az abnormális TRH-TSH teszt) többnyire normalizálódnak.

Terápia

A primér depresszió kezelésében a legfontosabb és a legszélesebb körben alkalmazandó eljárás az antidepresszív farmakoterápia, de bizonyos esetekben pszichiáter szakorvos által végzett egyéb kezelések is szükségessé válhatnak (pl: a téli depresszió fény-terápiája, szakszerűen kivitelezett farmakoterápiával is dacoló depressziókban az elektrokonvulzív kezelés).

Pszichoedukációt (a beteg és családtagjainak felvilágosítását a betegségrôl, a kezelésrôl, az esetleges mellékhatásokról), ill. támogató (szupportív) pszichoterápiát mindig, célzott pszichoterápiákat (pl. családterápia, kognitiv-terápia) a megfelelô indikáció esetén kell végezni. Ez utóbbiak azonban már a speciálisan kiképzett pszichiáter szakorvosok, pszichológusok, ill. pszichoterapeuták kompetenciájába tartoznak.

A depressziók kezelésében (és különösen az ambuláns gyakorlatban) a legfontosabb az antidepresszív farmakoterápia. A több évtizede forgalomban lévô triciklusos antidepresszívumok (pl. Melipramin, Noveril, Teperin) igen hatékonynak bizonyultak a depressziók terápiájában, de a gyakran fellépô kellemetlen mellékhatások (szédülés, álmosság, szájszárazság, obstipáció, vizelet retenció, ortosztatikus hipotónia, hosszú távon súlygyarapodás stb.) miatt alkalmazásuk napjainkban a korszerűbb szerek birtokában háttérbe szorult. Az említett mellékhatások néha megakadályozták, hogy az optimális (terápiás) dózist elérjük, így a beteg ugyan kapott antidepresszívumot, de annak szubterápiás adagja miatt kedvezô klinikai hatás nem alakulhatott ki. Jelentôs elôrelépést hoztak az utóbbi években piacra került, lényegesen kevesebb mellékhatással járó és biztonságosabb antidepresszivumok.

Közülük a szelektív szerotonin reuptake inhibitorok (SSRI szerek: Fevarin, Prozac, Seropram, Seroxat, Zoloft) és a RIMA antidepresszivum (Aurorix) a legfontosabbak. A hagyományos antidepresszívumok közül a Noveril és Ludiomil rendelkezik a legkevesebb mellékhatással, és utóbbi, mint a nálunk forgalomban lévô egyetlen noradrenerg antidepresszívum, teljesen nem nélkülözhetô.

A Prozac, Seropram, Seroxat és Zoloft esetében sokszor már egy kapszula, ill. tabletta (20, 20, 20, ill. 50 mg) a terápiás dózist jelenti, de ha a beteg két-háromheti kezelés után sem javul lényegesen, a dózis fokozatosan tovább emelendô. Fevarin és Ludiomil eseteiben célszerű kisebb adagokkal kezdeni (25 mg naponta), és a továbbiakban a dózist két-három naponta lép-csôzetesen emelni.

Aurorix alkalmazása során az elsô pár napban 300, ezt követô-en 450-600 mg az ajánlott dózis, de nem, vagy csak részlegesen javuló betegnél ennél több, akár 750-900 mg/nap is lehet. Fontos, hogy elmagyarázzuk a betegnek és családtagjainak: markáns hatás csak kb. két-három hét múlva jelentkezik, és figyelmeztessük ôket az esetleg jelentkezô átmeneti és többnyire veszélytelen mellékhatásra (fejfájás, hányinger, hasi panaszok).

Amennyiben a depressziót szorongás, ill. inszomnia is uralja, az antidepresszívumot anxiolitikummal (pl. 3 x 0,25-1,0 mg Xanax vagy Rivotril, 3 x 5-10 mg Seduxen), ill. altatókkal (Immovan 7,5 - 15 mg, Rohipnol 1-3 mg, Dormicum 7,5-15 mg) kell kiegészíteni, különösen az elsô néhány héten, amikor az antidepresszívum még nem hathat. Ha a depressziós beteg kellô adagban és kellô ideig alkalmazott antidepresszívum mellett nem javul lényegesen, célszerű antidepresszívumot váltani, vagy pszichiáter szakorvostól konzíliumot kérni. Mivel egy depressziós fázis lefolyásának átlagos idôtartama 6-9 hónap, a sikeres kezelést legalább ilyen hosszú ideig folytatni kell.

Szemben a régebben terjesztett tévhittel, ma már biztosan tudjuk, hogy az antidepresszívumok nem fokozzák, hanem kifejezetten csökkentik a depressziós betegek öngyilkossági kockázatát. Természetesen az elsô napokban, hetekben, amikor az antidepresszívum még nem hat, a szuicid intenciókkal küszködô beteg fokozott figyelmet igényel, közvetlen szuicid veszély esetén (pl. öngyilkossági szándék hangoztatása, búcsúlevél stb.) pedig pszichiátriai szakkezelés, esetleg hospitalizáció is szükséges lehet.

Ugyancsak osztályos kezelés szükséges súlyos (téveszmékkel járó) depressziók, vagy mániás fázisba való átcsapás eseteiben is. A depressziók korszerű és hatékony kezelési módjainak elterjedése ugyanakkor lehetôvé tette, hogy a betegek túlnyomó többségét ambulánsan kezeljék. Kívánatos, és világszerte észlelhetô gyakorlat, hogy az enyhe, ill. középsúlyos eseteket családorvosok kezeljék; hiszen egy nem pszichotikus, szuicid veszéllyel nem járó depresszió felismerése és kezelése semmivel sem nehezebb és felelôsségteljesebb feladat, mint a családorvosi praxisban ugyancsak gyakori akut miokardiális történés, heveny hasi folyamat stb. ellátása.

A családorvosi gyakorlatban ajánlott antidepresszívumok fôbb jellemzôinek ismertetése az 5. táblázatban látható.

Társadalmi jelentôség

Annak ellenére, hogy a depressziók kezelésének lehetôségei ma már meglehetôsen jók, a betegek jelentôs hányada nem is tudja, hogy milyen betegségben szenved, sôt sok depressziós beteg jellem-gyengeségnek, meghasonlottságnak, esetleg külsô tényezôknek tulajdonítja az állapotot. Az orvos által látott depressziós betegek több, mint 50 százalékát, Angliában, Svédországban és az Egyesült Államokban családorvosok kezelik. Nálunk ez az arány biztosan jóval alacsonyabb, és az is tény, hogy a hazánkban nyilvántartott depressziós betegek száma a valós prevalenciából számítható érték 10 százaléka alatt van.

A depressziók korai felismerésének és hatékony kezelésének pedig komoly népegészségügyi vonatkozásai vannak. Svédországi vizsgálatok bizonyították, hogy a Gotland sziget lakosságát ellátó 20 családorvos rövid, tematikus továbbképzése a depresszió diagnosztikáját és terápiáját illetôen jelentôsen (egy harmadára!) csökkentette az öngyilkossági halálozást, de lényegesen csökkent a depresszió miatti kórházi beutalások és a betegállományban töltött napok száma is. Amerikai és angol vizsgálatok szerint a kezelésben részesülô depressziós betegekre fordított kiadások (kórházi ellátás, munkabér, gyógyszer, vizsgálatok stb.) a nem kezelt depressziós betegek okozta társadalmi károknak (öngyilkosság, munkából való kiesés, alkoholizmus stb.) csak mintegy 10-20 százalékát teszik ki.

A depresszió ára tehát jóval kisebb, mint a depresszió kára. Fontos annak tudatosítása is, hogy a depressziók kezelésének összköltségébôl a gyógyszerek csak mintegy 5 százalékot tesznek ki.

A világviszonylatban népbetegségnek számító depresszió korai felismerése és hatékony kezelése a beteg szenvedésének megszüntetésén túl az egyénileg és társadalmilag is rendkívül nagy jelentôségű komplikációkat is képes megelôzni, lényegesen javítva ezzel mind a beteg, mind közvetlen hozzátartozói (és végsô soron a társadalom) életminôségét is.

Irodalom: 1. Arató M. (szerk.) Depresszió. Cserépfalvi-Psychoeducatió, Budapest, 1994. - 2. Belsô N. és Rihmer Z.: A depresszió farmakoterápiájának költség-haszon elemzése. Psychiat. Hung. 10, 293-298, 1985. - 3. Goodwin F.K., Jamison R.K.: Manic-Depressive Illness. Oxford University Press, New York, 1990. - 4. Kessler R.C. és mtsai.: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiat. 51, 8-19, 1994. - 5. Rihmer Z.: A depressziók larvált megjelenési formái. Psychiat. Hung. 9, 37-48, 1994. - 6. Rutz W. és mtsai.: Long-term effects of an educational program for general practitioners given by the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression. Acta Psychiat. Scand. 85, 83-88, 1992.

Háziorvos Továbbképzô Szemle 1:79-82 (1996)


Vissza | Címlap


 

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

bruwana16@gmail.com

(Nagy Andrea, 2017.03.11 20:51)

Tisztelt Kérdezők!

A Professzor Úr 2015. március 8.-án elhunyt ezért nem válaszolt. Az alábbi linken találtam meg az önéletrajzát, melyben ez szerepel.

https://hu.wikipedia.org/wiki/Gere_Tibor

A legjobbakat kívánom Mindenkinek, üdvözlettel:

Nagy Andrea

1053 Budapest Kossuth Lajos utca 2/A I. em. 6.

(Fülöp Mária Éva, 2016.09.22 08:09)

Tisztelt Dr. Gere Tibor Professzor úr!
Kérem szíveskedjen lehetőséget adni személyes konzultációra
alkoholfogyasztással együtt járó pánik-betegség vonatkozásában.
e-mail címem fulopmaria21@yahoo.com
telefonszámom: 06 305715121
Köszömöm válaszát tisztelettel Fülöp Mária Éva

josepe@freemail.hu

(Eross Jozsef, 2016.03.02 08:29)

sulyos depreszios vagyok,elvaltam nincs betegbiztositasom nem kezelnek munkanelkuli lettem,mar nem tudok autot vezetni nem jarok sehova nincs baratom egyszeruen nincs kiut. kemeny betegseg.

Debrecen 4031 Vincellér u. 2. 1/12.

(Lehman Lászlóné, 2014.11.24 22:49)